Modèle Fiche d’inscription*
Mentionner l’ordre de priorité N°

A renvoyer par courrier postal à André Thérasse – rue des Combattants 13 – 6900 ON (Marche-en-Famenne) ou par email info@video-wall.be (signature obligatoire)
Fiche à télécharger (voir ci-dessous)

Titre du film :

Réalisateur : NOM PRENOM

Rue N°

Code Postal LOCALITE

Tel. Fax

GSM Email


Nom du représentant éventuel en cas d’absence lors de la remise des prix :


CESSION DE DROIT
Le réalisateur certifie qu’au moment de la projection, son film est libre de tout droit d’exploitation commerciale et autorise les organisateurs à utiliser en tout ou partie ses images dans le cadre de la promotion des RENCONTRES DES VIDEASTES NON-PROFESSIONNELS, il autorise également la diffusion (gratuite)éventuelle de son vidéogramme sur les chaînes des télévisions locales.

Date
Signature du réalisateur



Pour les réalisateurs non-professionnels non affiliés à Vidéo-Wall asbl:
L’inscription aux rencontres ne sera prise en considération qu’après enregistrement du paiement (non remboursable) de 25 € par vidéogramme* à verser au compte 360-1015290-94 de VIDEO-WALL asbl avant le 18 septembre 2009.
* voir règlement des rencontres 2009 art. 13

FICHE TECHNIQUE

1 – FILM
Titre :
de :

Synopsis





Catégorie q Réalité q Fiction
Durée
Date de finalisation

2 – REALISATION :
Assistant(s)
Scénariste(s)
Dialoguiste(s)
Sources éventuelles d’inspiration

3 – ACTEURS PRINCIPAUX



4 – ILLUSTRATION MUSICALE
Conformément à la réglementation de la SABAM, les réalisateurs sont tenus de faire figurer au générique la liste des passages musicaux qui illustrent leurs films.
TITRE(s) AUTEUR(s) CD de référence



5 – INDICATIONS TECHNIQUES POUR LA PROJECTION

Format de tournage
Format de diffusion q 16:9 q 4,3

Son : q mono q stéréo


6 – INFORMATIONS POUR LA DIFFUSION EN TELE
FESTIVALS ET COMPETITIONS auxquels le film a déjà participé
(Récompenses et prix éventuellement obtenus)

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Je certifie que ces informations sont complètes et exactes.



Signature du réalisateur.




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